PERGUNTAS FREQUENTES

De um modo geral, os pulmões se apresentam aumentados e com cistos regulares e difusamente distribuídos, com tamanhos variados, chegando a 2 cm de diâmetro. O exame microscópico revela focos de infiltração celular de músculo liso atípico no parênquima, vias aéreas, linfáticos e vasos sanguíneos associados com áreas de cistos com paredes finas.Atualmente, a doença é considerada uma neoplasia de baixo grau.

Há dois tipos principais de morfologia nos focos de LAM: pequenas células em forma de espiral no centro e células epitelióides cuboidais na periferia. A LAM se cora positivamente para a actina e desmina do músculo liso. As lesões também reagem com o anticorpo monoclonal, HMB-45, desenvolvido contra a proteína premelanosomal gp-100. Esta avaliação imuno-histoquímica é muito útil para o diagnóstico, uma vez que outras lesões com predomínio de músculo liso não reagem com o HMB-45.

De modo diferente dos espaços dilatados do enfisema, os espaços císticos são uniformemente atapetados por células tipo II hiperplásticas. A proliferação nodular difusa do tipo II de células, chamada hiperplasia micronodular pneumocística (MMPH), pode ocorrer em pacientes com complexo esclerose tuberosa, na presença ou ausência de LAM.

O dilema diagnóstico da LAM cai em duas categorias:

• Como identificar LAM em uma mulher jovem com dispneia progressiva e/ou pneumotórax?
• Como fazer o diagnóstico de LAM em uma mulher com alterações císticas difusas em uma tomografia computadorizada do tórax com ou sem outras evidências de LAM ou TSC (esclerose tuberosa)?

No primeiro cenário, identifica-se uma doença rara, que pode ser fatal, entre um mar de outras doenças obstrutivas mais comuns e com menor morbidade, tais como a asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. A LAM não é geralmente considerada no diagnóstico de uma emergência ou por clínicos gerais, quando se defrontam com uma paciente com dispneia.

O exame clínico e o radiograma podem não apontar qualquer pista. Mesmo uma doença grave cística pode não ser visível no radiograma de tórax. Sugere-se a realização de tomografia de tórax de alta resolução em todas as pacientes jovens e não fumantes que se apresentam com dispneia ou pneumotórax, apesar de ainda ser um tópico controverso.

Se os achados clínicos não estiverem presentes e se houver disponibilidade, o diagnóstico pode ser confirmado pela dosagem do fator de crescimento de endotélio vascular (VEGF-D), que pode estar bastante elevado na LAM. O VEGF-D ainda é muito pouco disponível em nosso meio. Se o VEGF-D estiver normal ou não for disponível, está indicada a realização de biópsia pulmonar por via transbrônquica, a depender da experiência local, ou cirúrgica para confirmação do diagnóstico de LAM.

A suspeita de LAM diante do pneumotórax espontâneo aumenta quando:

• o pneumotórax é recidivante: nesse caso, causas específicas, entre elas a LAM, devem ser investigadas;

• os pacientes são portadores do complexo de esclerose tuberosa;

• há quilotórax associado.

O risco de gravidez na LAM não foi ainda rigorosamente estudado. O médico e a paciente devem discutir o tema cuidadosamente e as decisões serem tomadas em base individual. As pacientes devem ser avisadas de que há relatos de que a gravidez resulta em aumento de exacerbações da LAM e de pneumotórax.

Pacientes com LAM devem ser aconselhadas a não fumarem.

Um curso de broncodilatadores pode ser considerado em pacientes com LAM, se houver padrão obstrutivo na função pulmonar.

A utilização de bloqueadores hormonais, como progesterona e análogos do GnRH, como gosserelina, pode ser indicada, apesar dos resultados controversos.

Os inibidores de mTOR, como o sirolimo, estão recomendados para as pacientes com declínio funcional progressivo e para as anormalidades extrapulmonares, como angiomiolipomas e quilotórax. Essa medicação pode determinar a estabilização da função pulmonar.

Oxigênio deve ser suplementado se a saturação de oxigênio em repouso, ao esforço e/ou durante o sono for inferior a 90%. O fluxo de oxigênio deve ser tal que mantenha a saturação da hemoglobina maior que 90% em repouso, esforço e durante o sono.

A reabilitação pulmonar pode ser considerada, de acordo com a avaliação do médico assistente, com possibilidade de melhora da capacidade de exercício físico e da qualidade de vida.

Densitometria óssea deve ser considerada em todas as pacientes que estão imobilizadas e/ou sob terapia antiestrogênica. Terapias com cálcio e bifosfonatos devem ser consideradas em pacientes com osteoporose.

Viagens aéreas não são contraindicadas para portadores de LAM, exceto sob determinadas condições, por exemplo, quando houver pneumotórax vigente.

A doença pleural deve ser agressivamente manejada. Acima de 65% das pacientes com LAM desenvolvem pneumotórax e a média de pneumotóraces por paciente é 3,5. O uso de pleurodese é recomendado desde o primeiro pneumotórax, em vista da possibilidade de recorrência em até 70% dos casos. A pleurodese química (preferencialmente com talco), abrasão mecânica e pleurectomia têm sido efetivas em pacientes na redução do risco de pneumotórax em portadores de LAM.

O quilotórax habitualmente não causa inflamação pleural ou fibrose. Pequenos derrames pleurais dessa natureza, na maioria das vezes, não requerem intervenção. Em caso de dispneia, a drenagem é mandatória e em alguns casos ela pode ser repetitiva. A pleurodese química ou mecânica pode ser necessária para prevenir deficiência de linfócitos e desnutrição pelas punções repetidas ou drenagem torácica. Pode ser necessária a ligadura do ducto torácico. Recentemente, demonstrou-se que os inibidores de mTOR são bastante efetivos para o controle do quilotórax e devem ser considerados nessa situação.

Sim, existe e ele deve ser pensado quando as pacientes passam a ter o VEF1 próximo de 30% do valor previsto. Algumas pacientes podem se qualificar para o transplante baseado em outros fatores que afetam profundamente a qualidade de vida, tais como dispneia incapacitante ou problemas de manutenção da saturação de oxigênio. O transplante bilateral é o método preferencial.

A função pulmonar pode ser normal na LAM, especialmente nas pacientes identificadas com TSC-LAM por meio de rastreamento. A LAM comumente se apresenta com redução do VEF1 desproporcional à redução da CVF, consistente com padrão obstrutivo. Outro achado bastante comum e frequentemente o primeiro a ser identificado é a redução da capacidade de difusão do monóxido de carbono.

A reversibilidade do fluxo de ar pode estar presente em até 20% a 25% das pacientes. Elevações do volume residual e da sua relação com a capacidade pulmonar total são consistentes com aprisionamento de ar e são frequentemente notadas. Pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar.

Alterações fisiológicas mistas, com alterações restritivas sobrepostas, não são incomuns, mas não está claro o quanto que cirurgias anteriores e procedimentos de sínfises pleurais possam contribuir para a fisiologia restritiva.

A realização de atividades físicas é benéfica e segura para as pacientes com LAM. Entretanto, é fundamental que o médico que acompanha a paciente faça a liberação para a realização dos exercícios, especialmente pelo fato de que para algumas delas (aquelas com maior gravidade) é importante que eles sejam realizados com monitorização (reabilitação cardiopulmonar). Se não houver contraindicação, qualquer tipo de atividade física está recomendada, especialmente as aeróbicas. Deve-se evitar apenas mergulhos em águas profundas.

A LAM ocorre quase que exclusivamente em mulheres. Alterações císticas radiográficas em homens com o complexo esclerose tuberosa (TSC) têm sido relatadas em séries de casos. A LAM esporádica nunca foi descrita em homens e sua prevalência é estimada em 3-5 por milhão de pessoas (30 mil a 50 mil casos no mundo). Todas as raças são afetadas.

A esclerose tuberosa, por sua vez, ocorre em aproximadamente 1/6.000 nascimentos e o número estimado de pacientes portadores dessa patologia no mundo é de 1 a 2 milhões. A prevalência mundial de TSC-LAM, portanto, pode muito provavelmente estar na faixa de 180 mil a 240 mil pacientes. Calcula-se, ainda, que 30% a 40% das mulheres com TSC podem ter alterações císticas consistentes com a LAM.

Entre as explicações para a pouca visibilidade da associação TSC-LAM nas comunidades de pacientes com LAM, há o fato de que as prioridades de saúde relacionadas à TSC podem ser mais importantes do que os sintomas pulmonares. Pode ser ainda que a associação TSC-LAM comporte-se diferente da LAM esporádica (S-LAM).

Embora o rastreamento de mulheres assintomáticas com TSC possa vir a ajudar a entender a história natural da LAM, devemos estar conscientes que TSC-LAM e S-LAM podem não ser exatamente as mesmas doenças.

A média de idade de diagnóstico de S-LAM é por volta de 35 anos, após um período assintomático de 3 a 5 anos. Contudo, os relatos mais recentes têm incluído mulheres com idade desde 12 anos até 75 anos.

A maioria das mulheres registradas no Registro da Fundação LAM (LAM Foundation), dos Estados Unidos da América, queixava-se de dispneia ao esforço (51%). Os sintomas menos comuns eram tosse (6%), dor torácica (5%), hemoptise (5%), quiloptise e sibilos.

Pneumotórax ocorre em 66% das pacientes registradas na Fundação LAM em algum ponto no curso da sua doença, com discreta maior ocorrência no lado direito do que no esquerdo. A recorrência é de 70% após um primeiro episódio de pneumotórax. Desse modo, uma vez que a paciente tenha tido um pneumotórax, o segundo evento é mais provável de ocorrer do que a sua não ocorrência. Quilotórax ocorre em 33% das pacientes com LAM em algum ponto da sua doença.

Angiomiolipomas estão presentes na maioria das pacientes com LAM, incluindo 70% a 80% de pacientes com TSC-LAM e 40% a 50% de pacientes com S-LAM. Raramente a LAM se apresenta como massas retroperitoneais ou adenopatia que imitam o linfoma ou câncer de ovário ou de rim, ou alguma outra malignidade. Grandes linfangiomiomas preenchidos de linfa têm sido descritos e podem variar em tamanho de acordo com a influência gravitacional da posição supina ou em pé da paciente.

Tumores renais chamados de angiolipomas são hamartomas incomuns, contendo gordura, musculatura lisa e vasos sanguíneos. Estão presentes em cerca de 70-80% das pacientes com o complexo esclerose tuberosa e 50% de linfangioleiomiomatose esporádica. A hemorragia em um angiolipoma pode produzir sintomas, que variam de dor crônica intermitente no flanco até quadro de abdome agudo com choque hipovolêmico.

O rastreamento por tomografia computadorizada de tórax de alta resolução em pacientes com TSC identifica uma população com menos manifestações pulmonares e menos graves, incluindo uma baixa incidência de manifestações associadas de derrame pleural quiloso, pneumotórax, hemoptise e anormalidades no radiograma de tórax e na função pulmonar.

A dosagem sanguínea do VEGF-D pode auxiliar no diagnóstico quando não há manifestações clínicas sugestivas da doença, podendo estar elevada nas pacientes com LAM, evitando-se a necessidade de realização de biópsia pulmonar.

A capacidade de difusão para monóxido de carbono está frequentemente reduzida. Pode ocorrer hipoxemia, mas hipercapnia é rara, mesmo em estados finais da doença.

O radiograma de tórax na LAM pode ser, surpreendentemente, sem alterações marcantes, mesmo na presença de doença moderadamente avançada. Alterações basilares retículo-nodulares não são incomuns e os volumes pulmonares podem estar normais ou aumentados. Alterações císticas e bolhosas, derrame pleural (unilateral ou bilateral), adenopatia hilar ou mediastinal e pneumotórax podem estar presentes.

A tomografia de tórax de alta resolução é a modalidade radiológica de maior utilidade na LAM e usualmente demonstra cistos de parede fina e regulares disseminados em todos os campos pulmonares, em grau variável.

Alterações nodulares difusas consistentes com hiperplasia micronodular multifocal pneumocítica (MMPH) podem estar presentes em pacientes com TSC-LAM.

Sim, a tomografia computadorizada de abdômen é positiva em 75% das pacientes e pode revelar angiomiolipomas renais ou alterações extra renais, contendo gordura, linfadenopatia axial, linfangiomiomas císticos ou não císticos ou ascite quilosa.

Uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética do cérebro é recomendada pelo menos uma vez na vida de todas as pacientes com S-LAM para afastar a possibilidade de achados subclínicos de tubérculos cerebrais, nódulos subependimais ou astrocitoma de célula gigante subependimal.

Para realizar uma biópsia de pulmão, o médico deve ter em mãos vários dados. Deve ter sido obtida uma história completa, com destaque sobre tabagismo, uso de pílulas anticoncepcionais, história de convulsões e história familiar de esclerose tuberosa.

Evidência física de esclerose tuberosa deve ser procurada, incluindo lesões semelhantes a angiofibromas no rosto, parecidas com acne; fibromas subungueais; lesões de Shagreen; outras lesões fluorescentes sob a lâmpada de Wood, como lesões em confete.

Um exame oftalmológico deve ser realizado por oftalmologista. Tomografia ou ultrassom de abdômen deve ser solicitado para identificar angiomiolipomas renais ou extra renais. Tomografia ou ressonância magnética do cérebro deve ser solicitada para avaliar tubérculos corticais ou outras manifestações ocultas de esclerose tuberosa.Dosagem de alfa-1 antitripsina deve ser realizada como rastreamento de formas hereditárias de enfisema e sorologia para síndrome de Sjogren deve ser considerada se estiverem presentes xerostonia ou xeroofltalmia.

A biópsia de pulmão deve ser considerada quando houver lesões císticas pulmonares e não houver qualquer outro sinal ou sintoma, a não ser que a paciente já tenha uma indicação iminente para transplante pulmonar, em que o conhecimento da causa específica da doença pulmonar não seja crítico.

Como dito na resposta à pergunta de número 2, se os achados clínicos não estiverem presentes, se houver disponibilidade, o diagnóstico pode ser confirmado pela dosagem do fator de crescimento de endotélio vascular (VEGF-D), que pode estar bastante elevado na LAM, porém é muito pouco disponível em nosso meio. Se o VEGF-D estiver normal ou não for disponível, está indicada a realização de biópsia pulmonar por via transbrônquica, desde que em centros com experiência, ou cirúrgica para confirmação do diagnóstico de LAM.

Quando houver indicação para a confirmação do diagnóstico de LAM, pode ser realizada a biópsia pulmonar por via transbrônquica, desde que em centros com experiência, ou a biópsia cirúrgica.